Home
(current)
Over ons
Toggle Dropdown
Historiek
Missie en visie
Waardencharter
Folder
"Uze Gazette" - De huiskrant van Huize Vogelzang
Aanbod
Toggle Dropdown
Infrastructuur
Dagprijs
Bezoekuren
Dienstverlening
Aanvraag
Toggle Dropdown
KATZ-schaal
Aanvraagformulier
Jobs
Toggle Dropdown
Vrijwilligerswerking
Foto's
Toggle Dropdown
Retraite 2022
Goede week 2022
Mariabeleving 2022
Tuinfeest 2022
Gezelschapsspellennamiddag kamp Bethanië 2022
Bezoek bisschop 2021
Kerstfeestje 2021
Tuinfeest 2021
Mariabeleving 2021
Tuinfeest 2020
Omgeving
Interieur
Sfeerfoto's
Nieuws
Contact
Home
(current)
Over ons
Toggle Dropdown
Historiek
Missie en visie
Waardencharter
Folder
"Uze Gazette" - De huiskrant van Huize Vogelzang
Aanbod
Toggle Dropdown
Infrastructuur
Dagprijs
Bezoekuren
Dienstverlening
Aanvraag
Toggle Dropdown
KATZ-schaal
Aanvraagformulier
Jobs
Toggle Dropdown
Vrijwilligerswerking
Foto's
Toggle Dropdown
Retraite 2022
Goede week 2022
Mariabeleving 2022
Tuinfeest 2022
Gezelschapsspellennamiddag kamp Bethanië 2022
Bezoek bisschop 2021
Kerstfeestje 2021
Tuinfeest 2021
Mariabeleving 2021
Tuinfeest 2020
Omgeving
Interieur
Sfeerfoto's
Nieuws
Contact
Home
>
Aanvraag
>
Aanvraagformulier
Aanvraagformulier
Invulformulier
Gegevens kandidaat-bewoner
Naam
*
Voornaam
*
Adres
*
straat, huisnr, busnr, postcode, plaatsnaam
Telefoonnummer en/of GSM-nummer
Aanvraaggegevens
Datum aanvraag
*
Naam aanvrager
*
Voornaam aanvrager
*
Verwantschap met kandidaat-bewoner
*
Wachtlijst
uit voorzorg
dringende aanvraag
Is de betrokkene op de hoogte?
ja
nee
Mag de betrokkene gecontacteerd worden?
ja
nee
Is de betrokkene gekend in Huize Vogelzang?
ja
nee
Wat is de link met Huize Vogelzang?
Administratieve gegevens van kandidaat-bewoner
Geboortedatum
Geboorteplaats
Nummer identiteitskaart
Rijksregisternummer
Burgerlijke staat
Naam echtgeno(o)t(e)/partner
Naam mutualiteit
Code mutualiteit
Verzekerbaarheidscode
Medische gegevens
Naam huisarts
Medische diagnoses of gezondheidsproblemen
Sociale context
Huidig verblijf
ziekenhuis of ander centrum voor kortverblijf
thuis - alleen
thuis - niet alleen
Naam verblijf
Woont samen met
Aantal kinderen
Vroeger beroep
Hobby's
Belangrijke opmerkingen omtrent sociale omgeving
Informatie aanwezige thuiszorg
Welke thuiszorg is aanwezig?
mantelzorg
thuisverpleging
bejaardenhulp
poetsdienst
warme maaltijden
andere diensten
Naam mantelzorger
Welke mantelzorg-hulp?
boodschappen
hulp maaltijden
huishoudelijke hulp
andere hulp
Welke andere mantelzorg-hulp?
Naam dienst thuisverpleging
Frequentie thuisverpleging
Naam dienst bejaardenhulp
Frequentie bejaardenhulp
Naam poetsdienst
Frequentie poetsdienst
Naam dienst warme maaltijden
Frequentie warme maaltijden
Naam en frequentie van andere diensten
Contactgegevens contactpersoon 1
Naam
Voornaam
Verwantschap
Adres
E-mailadres
*
Telefoonnummer
GSM-nummer
Contactgegevens contactpersoon 2
Naam
Voornaam
Verwantschap
Adres
E-mailadres
Telefoonnummer
GSM-nummer
Contactgegevens contactpersoon 3
Naam
Voornaam
Verwantschap
Adres
E-mailadres
Telefoonnummer
GSM-nummer
Bijlage formulier indicatiestelling (KATZ)
Hier kan u het ingevulde formulier indicatiestelling (KATZ-schaal) opladen
Indien u de indicatiestelling niet digitaal kan doorsturen, kan u deze per post opsturen of afgeven aan Huize Vogelzang, Wittemolenstraat 85, 8200 Brugge.
Bevestiging aanvraag
Naam
*
Voornaam
*
E-mailadres
*